Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub
lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską
lub indywidualną specjalistyczną praktyke lekarską

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego
..........................................................................................................................................................................
rok urodzenia ...............................................................................
adres .................................................................................................................................................................
I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

II. Badanie przedmiotowe: waga ............................. wzrost ................................. ciepłota .............................
1. Skóra i węzły chłonne obwodowe ..........................................................................................................
2. Układ oddechowy ....................................................................................................................................
3. Układ krążenia: wydolny — niewydolny, ciśnienie krwi ................................ tętno/min ......................
4. Układ trawienia ........................................................................................................................................
5. Układ moczowo-płciowy .........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi ...............................................................
........................................................................................................................................................................
7. Układ nerwowy i narządy zmysłów ...........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza) ............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
9. Schorzenia współistniejące:
a)  choroba zakaźna tak - nie. jeśli tak to jaka? ......................................................................................
b) gruźlica   tak - nie   Jeśli tak to czy w stadium zakaźnym tak- nie
c) narkomania tak - nie
d) choroba psychiczna tak-nie, jeśli tak to jaka? ....................................................................................
..................................................................................................................................................................
III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga:

             całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji.

IV. Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego.

Wyrażam zgodę (nie wyrażam zgody) na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych      dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.

......................................................                                                                     ......................................................
(data i podpis osoby kierowanej do zakładu                                                                                            (pieczęć i podpis lekarza, data)
lub jej przedstawiciela)