pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej 
lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego 
zakładu opieki zdrowotnej na postawie 
przyjętego zamówienia

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

CZEŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym	
L.p	Imię i nazwisko	Wiek	Stopień pokrewieństwa	Aktywność zawodowa	Stan zdrowia	

						

						
Pozostali członkowie najbliższej rodziny	
L.p	Imię i nazwisko	Wiek	Stopień pokrewieństwa	Aktywność zawodowa	Stan zdrowia	

						

						

CZEŚĆ 2.  SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej	
Oddzielne mieszkanie	0	Oddzielny pokój	2	Pokój wspólny z innymi osobami	3	
Usytuowanie mieszkania parter	0	Powyżej parteru	2	Powyżej parteru bez windy	3	
Ogrzewanie CO	0	Ogrzewanie węglowe	2	Brak stałego ogrzewania	3	
Pełny dostęp do łazienki	0	Ograniczony dostęp do łazienki	2	Brak łazienki	3	
Pełny dostęp do WC	0	Ograniczony dostęp do WC	2	Dostęp do WC poza budynkiem	3	
Pełny dostęp do kuchni	0	Ograniczony dostęp do kuchni	2	Brak dostępu do kuchni	3	
Warunki higieniczne
bardzo dobre
mieszkanie/pokój*)
czyste, suche, widne
przestronne*)	0	Warunki higieniczne
zadawalające
mieszkanie/pokój*)
dość czyste, 
częste korzystanie ze 
sztucznego oświetlenia
mało przestronne*)	2	Warunki higieniczne
złe
mieszkanie/pokój*)
zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni*) 	3	
Pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej	0	Częściowe przystosowanie mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej	2	Mieszkanie nie przystosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej	3	
Suma pkt.						
         *) właściwe podkreślić

a)	sytuacja b. dobra – 0-4 pkt kategoria A
b)	sytuacja zadowalająca – 5-10 pkt kategoria B
c)	sytuacja zła  – 11-25 pkt kategoria C

CZEŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY / ŚRODOWISKA

Zakres sprawowanej opieki	Kategoria *)	
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny	A	
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny
(zaangażowanie innych osób)	B	
Brak opieki ze strony rodziny
- pełna zależność osób od osób obcych 	C	
           _____________________
*) właściwe podkreślić 

CZEŚĆ 4.  ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zakres wymaganej opieki	Kategoria *)	
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej	A	
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej	B	
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej	C	
           _____________________
*) właściwe podkreślić 

ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH  2 -4

          ........................................................................
           (podpis pielęgniarki  przeprowadzającej wywiad) 
                                                                                                                      ..............................................................
                                                                                                                                                           (podpis)

Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego *
Wyrażam /nie wyrażam* zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu.

...........................................................................
(podpis osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu 
albo jej przedstawiciela ustawowego*)

*) niepotrzebne skreślić