...........................................
                                                                                                                             (miejscowość, data)

Pieczęć zakładu lub
Lekarza wykonującego
Indywidualną praktykę lekarską

WNIOSEK

O wydanie skierowania do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego
w Bełżycach

1.	Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego     ......................................................................................
2.	PESEL  |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|  Miejsce urodzenia ..................................................
Adres zamieszkania ..........................................................................................................
3.	Do wniosku dołączamy:
a.	zaświadczenie lekarskie stwierdzające konieczność całodobowej pielęgnacji, opieki lub rehabilitacji bez potrzeby hospitalizacji,
b.	wywiad pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej lub społecznej zakładu opieki zdrowotnej,
c.	dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się                          o skierowanie do zakładu lub osoby zobowiązanej do ponoszenia odpłatności za pobyt w zakładzie,
d.	decyzje organu emerytalno-rentowego,
e.	zgodę na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym.

Wyrażam zgodę /Nie wyrażam zgody/, na gromadzenie i przechowywanie danych osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu. 

............................................                                                           ................................................
(data i podpis osoby kierowanej                                                                                                 (pieczęć i podpis lekarza)
do zakładu lub jej przedstawiciela
 lub innej upoważnionej osoby)