..................................................
             /miejscowość i data/

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisana/y/...................................................................  PESEL...................................
                                          /imię i nazwisko składającego upoważnienie/
upoważniam .............................................................. legitymującego się dowodem osobistym:
                              /imię i nazwisko osoby upoważnione'/
seria........................ numer............................ wydanym przez.............................................
.......................... do złożenia w moim imieniu, wniosku o wydanie skierowania do Zakładu
Pielęgnacyjno - Opiekuńczego w Bełżycach oraz do wyrażenia zgody na potrącenie opłaty za pobyt w w/w Zakładzie.

...............................................                           ...........................................................................
/podpis osoby składającej                                                   /podpis osoby będącej świadkiem upoważnienie/                                      podpisywania upoważnienia/

Dane świadka:
Imię i nazwisko: ...................................
/mię ojca:   ............................................
Pesel:   .....................................
Adres zamieszkania: ................................................................................
Numer i seria Dowodu Osobistego: ...........................................