OŚWIADCZENIE

Ja ................................................................... PESEL ...........................................
                  /imię i nazwisko/
legitymujący się dowodem osobistym:
seria ............. numer ......................... wydanym przez .....................................................
...........................................................................................................................................
wyrażam zgodę na potracenie opłaty za pobyt w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym                 w Bełżycach, ze świadczenia przyznanego przez odpowiedni organ.
..................................................
/numer i data wydania decyzji/

Miesięczną opłatę ustala się zgodnie z art. 34a Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30.08.1991 roku.
Wysokość opłaty odpowiada 250% najniższej emerytury, ale nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, osoby przebywającej w zakładzie.  

Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody/, na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do Zakładu.

......................................                                                         ........................................................
        /miejscowość i data/                                                                              /podpis osoby kierowanej do zakładu
                                                                                                                        lub jej przedstawiciela lub innej
                                                                                                                       upoważnionej osoby/