Karta oceny stanu samoobsługi pacjenta

Imię i nazwisko pacjenta
................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania	
PESEL |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Ocena stanu samoobsługi pacjenta:
1.

Lp.	Nazwa czynności **	Samodzielny	Niesamodzielny	Punktacja	
1.	Spożywanie posiłków				
2.	Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie)				
3.	Poruszanie się (po powierzchniach płaskich)				
4.	Wchodzenie i schodzenie po schodach				
5.	Korzystanie z toalety (WC) i utrzymanie higieny osobistej w związku z wydalaniem				
6.	Kąpiel (mycie pod prysznicem) całego ciała				
7.	Czynności higieniczne (np. mycie częściowe, twarzy, rąk, zębów, protezy zębowej, czesanie, golenie)				
8.	Ubieranie i rozbieranie się				
	Nazwa czynności **	Prawidłowe	Nietrzymanie		
9.	Oddawanie moczu				
10.	Oddawanie stolca				
RAZEM:		
UWAGA:   –  Samodzielny / Prawidłowe - 1 pkt,
–  Niesamodzielny / Nietrzymanie - 0 pkt
–  Do przyjęcia do ZOL/ZPO kwalifikuje się pacjent, który otrzymał 6 pkt lub mniej.
Legenda:
* niepotrzebne skreślić
** wstawić znak X w odpowiednich pozycjach
*** poradnia pod opieką, której znajduje się pacjent

2.

L.p.	Nazwa leku przyjmowanego przez pacjenta w schorzeniach przewlekłych	Postać leku	Dawkowanie	
1				
2				
3				
3.

L.p.	Nazwa poradni udzielającej
przewlekle ambulatoryjnych
świadczeń specjalistycznych
pacjentowi ***	Nazwa zakładu opieki zdrowotnej udzielającego przewlekle ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych pacjentowi	
1			
2			
3			
                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                         ....................................................................................
              Data i podpis, pieczątka pielęgniarki
Legenda:
* niepotrzebne skreślić
** wstawić znak X w odpowiednich pozycjach
*** poradnia pod opieką, której znajduje się pacjent